دکتر احضار در کارگاه آموزشی «استئوپروز و سارکوپنی» با تشریح بار بالای شکستگی‌های ناشی از پوکی استخوان بر سالمندان و مبتلایان به استئوپروز ثانویه، بر نقش کلیدی اعضای تیم سلامت خانواده در بیماریابی، درمان به‌موقع، آموزش همگانی و کاهش هزینه‌های سنگین این بیماری (هم از نظر مالی و هم از نظر کیفیت زندگی) تأکید کرد.
به گزارش پایگاه اطلاع‌رسانی بهداشت و درمان صنعت نفت شمالغرب کشور ، دکتر احضار مسئول پزشکی خانواده این بهداشت و درمان ، در ابتدای سخنان خود هدف برگزاری این دوره را پاسخ به این پرسش عنوان کرد که «به‌عنوان اعضای تیم سلامت خانواده چه خدماتی می‌توانیم در راستای بیماریابی، درمان، آموزش و کاهش هزینه‌های استئوپروز انجام دهیم؟»
وی با اشاره به هزینه‌های بالای شکستگی‌های لگن و سایر شکستگی‌های استئوپروتیک در سالمندان و حتی افراد جوان مبتلا به استئوپروز ثانویه، شاخص «سال‌های از دست‌رفته عمر به دلیل ناتوانی یا مرگ زودرس» (DALY) را به‌عنوان یکی از شاخص‌های مهم بار بیماری مطرح کرد و گفت: تصور کنید فردی که انتظار می‌رود تا ۸۰ سالگی زندگی کند، به‌دلیل استئوپروز ثانویه و شکستگی مهره‌ها در ۵۵ سالگی از کار افتاده می‌شود و در ۶۵ سالگی بر اثر شکستگی مجدد لگن و عوارض ترومبوآمبولیک جان خود را از دست می‌دهد؛ در چنین شرایطی شاخص دالی او ۲۵ سال است، یعنی ۲۵ سال از عمر سالم او به دلیل بیماری از دست رفته است.
دکتر احضار استئوپروز را شایع‌ترین اختلال متابولیسم استخوان و مواد معدنی عنوان کرد و افزود: بر اساس منابع علمی، حدود ۵۰ درصد زنان و ۲۰ درصد مردان بالای ۵۰ سال به درجاتی از پوکی استخوان مبتلا هستند. وی استحکام استخوان را وابسته به دو عامل دانسیته (حجم توده استخوانی) و کیفیت استخوان (بازگردش استخوان، معدنی شدن و میکروآسیب‌ها) دانست که هر دو قابل اندازه‌گیری و پایش هستند.
او با اشاره به این‌که استئوپروز بیماری «بی‌سر و صدا» است و اغلب تا بروز اولین شکستگی بدون علامت باقی می‌ماند، گفت: شکستگی هیپ از مهم‌ترین عوارض پوکی استخوان است و با مرگ‌ومیر حدود ۲۰ درصد در سال اول همراه است. تنها یک‌سوم شکستگی‌های مهره‌ای مورد توجه طبی قرار می‌گیرد و دو سوم آنها بی‌سروصدا و گاهی با استرس‌های کوچک مانند بلند کردن جسم سبک، عطسه یا حتی خم شدن رخ می‌دهند. بسیاری از بیماران با چند هفته مصرف مسکن بهبود نسبی درد پیدا می‌کنند و هرگز برای تصویربرداری مراجعه نمی‌کنند.
وی با اشاره به این‌که ۹۰ درصد شکستگی‌های لگن در سالمندان به دنبال سقوط ایجاد می‌شود، بر اهمیت شناسایی و کنترل عوامل خطر سقوط مانند سن بالا، اختلال تعادل، ضعف بینایی، مصرف داروهای آرام‌بخش و خواب‌آور، افت فشار ارتواستاتیک، کمبود ویتامین D، ضعف عضلانی، افسردگی، اختلالات نورولوژیک و ناایمن بودن محیط زندگی (پله، سطوح لغزنده، سیم‌های رها شده، قالیچه‌های تاخورده، وان حمام و…) تأکید کرد.
دکتر احضار سپس به عوامل مؤثر بر استحکام استخوان پرداخت و ضمن اشاره به نقش تعیین‌کننده فاکتورهای ژنتیکی، گفت: تغذیه مناسب، زمان بلوغ، دریافت و جذب کافی کلسیم، نبود بیماری‌های مزمن، فعالیت بدنی کافی و عدم مصرف طولانی‌مدت داروهای آسیب‌زا به استخوان، همگی در پیشگیری از استئوپروز نقش دارند. او مصرف طولانی‌مدت کورتون (بیش از سه ماه و روزانه بیش از ۵ میلی‌گرم)، ابتلا به آرتریت روماتویید، بیماری‌های اندوکرین (از جمله کوشینگ، دیابت نوع یک و دو، هیپرپاراتیروییدی، تیروتوکسیکوز)، بیماری سلیاک و سایر بیماری‌های التهابی روده، بای‌پس معده، برخی بیماری‌های خونی، نارسایی کلیه، چاقی و دیابت، کمبود کلسیم و ویتامین D و مصرف برخی داروها (ضد تشنج‌ها، هپارین، PPIها، هورمون تیروئید مازاد، برخی داروهای شیمی‌درمانی و …) را از مهم‌ترین علل استئوپروز ثانویه برشمرد.
وی در ادامه به «تریاد ورزشکار زن» و آمنوره ورزشکاری به‌عنوان یکی از علل مهم استئوپروز ثانویه در زنان جوان اشاره کرد و گفت: عدم تناسب کالری و پروتئین دریافتی با شدت تمرین، کاهش شدید چربی بدن و تمرین بیش از حد می‌تواند باعث اختلال قاعدگی، پوکی استخوان و علائمی مانند ریزش مو، خشکی پوست، سردی اندام‌ها، برادی‌کاردی و افت فشارخون شود.
مدرس کارگاه، با تعریف «شکستگی استئوپروتیک» به‌عنوان شکستگی ناشی از نیرویی در حد سقوط از وضعیت ایستاده یا کمتر – نیرویی که در استخوان سالم معمولا شکستگی ایجاد نمی‌کند – افزود: مهره‌ها، لگن، دیستال ساعد و پروگزیمال بازو از شایع‌ترین محل‌های شکستگی استئوپروتیک هستند. وی تأکید کرد که شکستگی‌های جمجمه، صورت و انگشتان، استئوپروتیک محسوب نمی‌شوند.
او در بخش دیگری از سخنان خود به سارکوپنی (از دست دادن تدریجی توده و قدرت عضلانی وابسته به سن) پرداخت و اظهار کرد: سارکوپنی با کاهش توانایی در انجام کارهای
روزمره می‌تواند کیفیت زندگی را به شدت تحت تأثیر قرار دهد. با توجه به اهمیت روزافزون این عارضه، از سال ۲۰۱۶ میلادی سارکوپنی با کد M62.84 در طبقه‌بندی ICD-10 به‌عنوان یک بیماری مستقل شناخته شده است که این امر گامی مهم برای جلب توجه پزشکان به تشخیص و درمان این سندرم است. وی کاهش دور ساق پا به کمتر از ۳۳ سانتی‌متر در زنان و ۳۴ سانتی‌متر در مردان را یکی از شاخص‌های خطر سارکوپنی عنوان کرد و انواع آن را شامل سارکوپنی محتمل، سارکوپنی و سارکوپنی شدید برشمرد.
دکتر احضار با اشاره به این‌که استاندارد طلایی تشخیص استئوپروز، سنجش دانسیته مواد معدنی استخوان (DEXA) است، تفاوت T-score و Z-score را تشریح و تأکید کرد: T-score برای دسته‌بندی تشخیصی در زنان یائسه استفاده می‌شود، درحالی‌که Z-score برای سایر گروه‌ها از جمله مردان و زنان غیر یائسه کاربرد دارد. وی همچنین به ابزار FRAX برای تخمین خطر شکستگی در ۱۰ سال آینده و ضرورت بومی‌سازی آن برای کشور اشاره کرد و افزود: بر اساس راهنمای کشوری، دانسیتومتری برای تمام زنان بالای ۶۵ سال، زنان یائسه با سابقه شکستگی استئوپروتیک بدون تروما، افراد با مصرف طولانی‌مدت کورتون و سایر موارد پرخطر توصیه می‌شود.
او در خصوص مکمل‌های کلسیم و ویتامین D خاطرنشان کرد: دریافت کافی کلسیم، محور اصلی برنامه‌های پیشگیری و درمان استئوپروز است و در بزرگسالان بالای ۵۰ سال معمولاً ۱۲۰۰ میلی‌گرم در روز (ترکیب رژیم غذایی و مکمل در صورت لزوم) توصیه می‌شود؛ در عین حال تأکید کرد که کلسیم رژیمی بر مکمل ارجح است و مجموع دریافت روزانه کلسیم نباید از ۱۵۰۰ میلی‌گرم تجاوز کند. وی همچنین به اهمیت بررسی وضعیت ویتامین D، محدودیت حداکثر دوز روزانه آن و ضرورت توجه به بیماران با سابقه سنگ کلیه و خطر هیپرکلسیوری اشاره کرد.
در بخش درمان دارویی، جوان‌مقدم داروهای ضدجذب (مانند بیس‌فسفونات‌ها، رالوکسیفن، دنوزوماب و هورمون‌درمانی در موارد منتخب) و داروهای آنابولیک (مانند تری‌پاراتاید) را معرفی کرد و گفت: چهار داروی الندرونیت، رایزدرونیت، زولدرونیک اسید و دنوزوماب به‌عنوان خطوط اول درمان در بسیاری از بیماران با خطر بالای شکستگی توصیه می‌شوند. وی نحوه تجویز، اندیکاسیون‌ها و موارد منع مصرف هر یک از این داروها، به‌ویژه در بیماران با اختلال عملکرد کلیه، هیپوکلسمی، دوران بارداری و شیردهی و نیز بیماران دارای مشکلات مری یا ناتوان از نشستن طولانی را تشریح کرد.
او زولدرونیک اسید را یکی از قوی‌ترین بیس‌فسفونات‌ها با طول اثر بالا دانست و ضمن توضیح عوارض احتمالی فاز حاد آن، بر ضرورت پایش عملکرد کلیه و استفاده از تزریق وریدی سالانه در گروه‌های منتخب بیماران تأکید کرد. وی همچنین به نقش تری‌پاراتاید در بیماران با خطر بسیار بالای شکستگی (به‌خصوص شکستگی مهره‌ای) و کاربرد دنوزوماب در بیماران با نارسایی کلیه و خطر بالای شکستگی اشاره نمود و خاطرنشان کرد که قطع ناگهانی دنوزوماب به‌دلیل افزایش مجدد turn over استخوانی توصیه نمی‌شود و نیازمند برنامه‌ریزی دقیق است.
در ادامه، جایگاه درمان جایگزینی هورمون استروژن در زنان یائسه با خطر بالای شکستگی و علائم آزاردهنده یائسگی، در صورت نبود موارد منع مصرف، و همچنین نقش رالوکسیفن در پیشگیری و درمان استئوپروز و کاهش خطر سرطان پستان در زنان یائسه توضیح داده شد. جوان‌مقدم بر لزوم ارزیابی فردمحور خطر ترومبوز، بیماری‌های قلبی‌عروقی و سابقه سکته مغزی پیش از شروع این درمان‌ها تأکید کرد.
وی پیگیری درمان را محور دیگر مدیریت استئوپروز دانست و افزود: تکرار سنجش تراکم استخوان هر یک تا دو سال برای بیماران تحت درمان یا نزدیک آستانه درمان توصیه می‌شود و تصمیم‌گیری در مورد ادامه درمان طولانی‌مدت، به‌ویژه بیش از ۱۰ سال با بیس‌فسفونات‌ها، باید بر اساس خطر شکستگی، احتمال استئونکروز فک، شکستگی‌های آتیپیک فمور و شرایط فردی بیمار انجام شود.
دکتر احضار در بخش توانبخشی و پیشگیری از سقوط خاطرنشان کرد: مدیریت درد، برنامه پیشگیری از سقوط، تمرین‌های دامنه حرکتی مفاصل، تمرین‌های تقویتی و هماهنگی، تمرین‌های پوسچرال، راه رفتن روزانه، آب‌درمانی، استفاده از ارتز در موارد منتخب، محدودیت بلند کردن اجسام سنگین و اصلاح محیط زندگی از ارکان اصلی مراقبت از بیماران مبتلا به استئوپروز است. وی شنا را ورزشی مفید برای سیستم قلبی–عروقی و حفظ توده عضلانی دانست، اما یادآور شد که به‌دلیل عدم تحمل وزن، تأثیر قابل‌توجهی بر توده استخوانی ندارد.
او با تأکید بر این‌که بی‌حرکتی طولانی‌مدت به تشدید تحلیل عضلات و استخوان منجر می‌شود، به اهمیت تشخیص به‌موقع، آموزش بیمار و خانواده، پایبندی به درمان و پیگیری منظم اشاره کرد و افزود: پایبندی ضعیف به درمان در استئوپروز با افزایش شکستگی و هزینه‌های قابل توجه همراه است؛ بنابراین ساده‌سازی رژیم دارویی، پایش دقیق و ارتباط مستمر تیم سلامت با بیمار ، نقش مهمی در موفقیت درمان دارد.
این مدرس در پایان با اشاره به مسئولیت خطیر اعضای تیم سلامت خانواده در خط مقدم مراقبت از سالمندان و بیماران مبتلا به استئوپروز و سارکوپنی، بر ضرورت آموزش مستمر، استفاده از راهنماهای بالینی به‌روز و توجه به عوامل خطر قابل اصلاح، به‌ویژه در سطح مراقبت‌های اولیه تأکید کرد و ابراز امیدواری نمود که برگزاری چنین دوره‌هایی به کاهش بار بیماری و ارتقای کیفیت زندگی بیماران در جامعه تحت پوشش منجر شود.
