فرم بیمه مسئولیت حرفه ای پزشکان و ماما ها نام : در این قسمت فقط نام بدون درج عنوان / القاب تایپ شود * نام خانوادگی : حتما نام خانوادگی با ذکر پیشوند یا پسوند بدون درج عنوان / القاب بصورت کامل تایپ شود * نام پدر : * شماره ملی : شماره ملی ده رقمی و مطابق با اطلاعات کارت ملی باشد * ده رقمی تاریخ تولد : * تاریخ صحیح نمی باشد. * شماره شناسنامه : * شماره پرسنلی : صرفاَ پرسنل رسمی، پیمانی و قرارداد مدت موقت شماره پرسنلی خود را درج نمایند فقط عدد وارد شود شماره همراه : لطفا شماره همراه خود را کامل مانند 09122222222 درج نمایید * لطفا طبق فرمت تعریف شده تایپ نمایید . مقطع تحصیلی : ___________ فوق تخصص متخصص دکتری کارشناس ارشد کارشناس کاردان سایر نوع همکاری : ___________ رسمی/پیمانی قراردادی مدت موقت حق الزحمه ای پرکیس پیمانکاری * لطفا از موارد مندرج نوع وضعیت جذب خود را انتخاب نمایید منطقه بهداشت و درمان : ___________ آبادان آغاجاری اصفهان اهواز و ماهشهر بوشهر و خارگ تهران، قم و البرز شمال شرق کشور شمال غرب کشور شمال کشور غرب کشور فارس و هرمزگان گچساران مرکزی و لرستان مسجد سلیمان ستاد لطفا از لیست تعریف شده نام منطقه محل خدمت خود را انتخاب نمایید رشته تحصیلی : ___________ ریه نفرولوژی انکولوژی روماتولوژی غدد گوارش زنان و زایمان جراحی عمومی بیهوشی ارتوپدی جراحی قلب جراحی مغز و اعصاب جراحی چشم جراحی ترمیمی و پلاستیک ارولوژی فک و صورت گوش و حلق و بینی جراحی دندان و لثه ارتودنسی پروتز اندو بیماری های دهان ترمیمی ( دندانپزشکی ) پوست کودکان داخلی عفونی اعصاب و روان رادیولوژی پاتولوژی پزشکی هسته ای پزشکی ورزشی پزشک قانونی پزشک اجتماعی نورولوژی طب اورژانس طب فیزیکی و توانبخشی طب کار طب صنعتی قلب و عروق قلب و اینترونشنال قلب پزشک عمومی دندانپزشک عمومی دندانپزشک کودکان داروسازی علوم آزمایشگاهی بیوشیمی روانشناسی مامایی سایر لطفا از لیست تعریف شده رشته تحصیلی خود را انتخاب نمایید شماره نظام پزشکی / مامایی : لطفا شماره نظام پزشکی/ مامایی را صحیح درج نمایید * آدرس پست الکترونیکی : * لطفا طبق فرمت تعریف شده تایپ نمایید . سال گذشته بیمه مسئولیت حرفه ای بوده اید؟ ___________ بلی خیر بازخوانی بازخوانی * = ضروری